患者张小花（化名），女，1953年11月21日出生。
2017年5月19日张小花因“体检发现双输尿管结石伴双肾积水20余天”入住江苏东海县利民医院。诊断：左输尿管结石伴双肾积水，右乳癌术后。5月27日行双侧输尿管镜下置管术。5月28日4：00张小花突发失语，予以急查CT示：左顶叶低密度影（脑梗塞可能、占位不除外）。当日转入东海县人民医院，经相关检查后诊断为“脑梗塞”，行相应治疗。后患者又继发出现“急性肾损伤、肾功能衰竭”，“脑梗塞”遗留有运动性失语、肌力下降、四肢腱反射异常。
随后，张小花向江苏省东海县人民法院提起诉讼，审理过程中，张小花于2018年4月4日死亡。
审理过程中，张小花向一审法院申请就医方对患者的医疗行为中是否存在过错，医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，若存在因果关系医方的过错参与度大小，患者的伤残等级进行鉴定。
一审法院委托徐州市医学会进行鉴定，徐州市医学会于2018年1月18日作出《医疗损害鉴定书》。
徐州市医学会《医疗损害鉴定书》分析认为，根据《江苏省手术分级目录》，双侧输尿管镜下置管为三级手术，而东海县利民医院为一级医院，无行该类手术资质，存在的过错。
此外，《医疗损害鉴定书》还认为，东海县利民医院存在手术记录描述不详细、书面告知记录不全、病历书写不规范等缺陷。东海县人民医院存在手术记录不详细、延误诊断等缺陷。
《医疗损害鉴定书》专家意见为：患者目前状况系脑梗塞造成的神经功能障碍，与东海县利民医院、东海县人民医院的过错医疗行为均无因果关系。
一审法院认为，患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
关于东海县利民医院、东海县人民医院是否承担赔偿责任，一审法院认为，虽然徐州市医学会《医疗损害鉴定书》专家意见认为患者损害后果与两家医院的过错医疗行为均无因果关系，但由于鉴定结论仅属于证据，只要医疗机构在医疗活动中确实存在民事过错，符合民事侵权构成要件，则应当依法承担相应的民事责任。
关于东海县利民医院是否存在过错。患者张小花5月19日到东海县利民医院处治疗，双方形成医疗服务合同关系，利民医院应当为患者张小花提供及时、安全、高效的医疗服务。患者张小花于27号做手术，28号的早上4时就突发失语，应是手术创伤应激引发。双侧输尿管镜下置管为三级手术，东海县利民医院为一级医院，无行该类手术资质。在向上级医院转院时，利民医院已经判断有脑梗塞的可能，但没有向120和东海县人民医院进行说明，所以说对于上级医院对于患者入院后的病情的判断有一定的责任。因此东海县利民医院存在一定的过错。
关于东海县人民医院是否存在过错。一审法院认为，患者张小花入院后没有对其进行全面检查，6月10日诊断患者脑梗塞，根据患者症状、体征及6月3日CT检查，医方诊断软脑膜转移依据不足，期间未及时请神经内科会诊，延误脑梗塞诊断。6月13日才将患者转入神内科治疗，脑梗塞发生后应尽早治疗，治疗效果越佳，直到6月13日才将患者转入神内科对症治疗，所以对于患者病情延误治疗，东海县人民医院有一定的责任。因此东海县人民医院存在一定的过错。
一审法院参考鉴定结论，综合考察患者张小花自身的发病因素与东海县利民医院、东海县人民医院过错因素，衡量两者的比例大小，酌定东海县利民医院对患者张小花的损失应承担20%的赔偿责任，东海县人民医院对患者张小花的损失应当承担10%的赔偿责任。
一审法院判决：一、东海县利民医院赔偿9893.83元，东海县人民医院赔偿4946.91元。
张小花家属不服一审判决，向连云港市中级人民法院提起上诉。
张小花家属认为，东海县利民医院为一级医院，无行双侧输尿镜下置管三级手术资质却擅自为患者手术是诱发患者脑梗塞的主要因素，且在其将患者转院时没有向东海县人民医院说明患者的病情，后又因东海县人民医院的误诊且错误治疗的行为导致患者患有的脑梗塞没有得到及时的对症治疗，且错过了最佳时期，造成患者当时的右侧肢体功能丧失，且无法恢复，生活不能自理，失语，直至去世。因两家医院的重大诊疗过错，是诱发患者脑梗塞直至去世的根本原因，东海县应对患者的死亡承担全部的过错责任。
2019年4月15日，连云港市中级人民法院作出二审终审判决，驳回上诉，维持原判。
二审期间，患者家属申请对医方是否存在过错及过错大小，受害者的伤残等级以及误工期限、护理期限、营养期限和护理依赖进行补充鉴定，但二审法院未予照准。
二审法院认为，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实，应当提供证据加以证明。当事人未能提供证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。
一审法院已经委托徐州市医学会进行了鉴定，上述鉴定经一审法院庭审出示，并经质证，患者家属虽对上述鉴定提出异议，并申请重新鉴定，但未提供证据证明上述鉴定不能作为证据使用的情形，上述鉴定应当作为本案定案的依据。
且本案并未直接采信一审鉴定意见结论，而是结合一审认定的两家医院的医疗过错行为，参考鉴定结论综合作出判定。
尤其是，双侧输尿管镜下置管为三级手术，东海县利民医院为一级医院，无行该类手术资质，存在明显的的过错。
二审法院综合考察患者张小花自身的发病因素与东海县利民医院、东海县人民医院过错因素，最终维持了一审关于两家医院过错责任比例的认定。
原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》第三十八条，医疗机构应当建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：
一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；
二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；
三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；
四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。
原卫生部《医疗技术临床应用管理办法》第三十九条，医疗机构应当对具有不同专业技术职务任职资格的医师开展不同级别的手术进行限定，并对其专业能力进行审核后授予相应的手术权限。
《江苏省手术分级管理规范（2010版）》规定，各级各类医疗机构的手术级别范围必须与其功能和任务相适应，具备开展手术所必需的能力、水平、设施、设备、管理制度、操作规程等条件。被卫生部、省卫生厅纳入特殊管理的手术项目应符合相关规定。
《江苏省手术分级管理规范（2010版）》规定，一级医院（乡镇卫生院和由一、二级医院转型的社区卫生服务中心）：是向一个社区提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构，完成一级手术，并应注意其质量水平的提高；一级甲等医院经核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门（以下简称“登记机关”）审核同意（作者注：本案案发时已经由“审核”变为“备案”），可开展部分二级手术。
根据《江苏省手术分级管理规范（2010版）》，东海县利民医院为患者施行的双侧输尿管镜下置管为三级手术，而东海县利民医院为一级医院，显然不具备开展该类手术的资质。
本案为违反《医疗技术临床应用管理办法》、《江苏省手术分级管理规范（2010版）》、《医疗质量管理办法》、18项医疗质量安全核心制度之“手术分级管理制度”的典型案例。
“手术分级管理制度”指为保障患者安全，按照手术风险程度、复杂程度、难易程度和资源消耗不同，对手术进行分级管理的制度。
根据该制度要求，医疗机构应当建立手术分级管理工作制度和手术分级管理目录，还应当建立手术分级授权管理机制，建立手术医师技术档案。医疗机构应当对手术医师能力进行定期评估，根据评估结果对手术权限进行动态调整。
同时，卫生行政部门同时亦应当做好对医疗机构“手术分级管理制度”的事中事后监管。